為進一步提高肥胖癥臨床診療規范化水平，保障醫療質量安全，提升肥胖癥治療效果，維護患者健康權益，國家衛生健康委日前發布了《肥胖癥診療指南（2024年版）》（以下簡稱《指南》），這是國內首部肥胖癥多學科協作診療的權威指南。《指南》提出多學科協作診療模式可有效提升肥胖癥診療水平，建議所有患者接受營養、運動、心理指導作為全程基礎管理。根據超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關疾病風險和程度，《指南》為患者提供了個性化臨床營養診療方案。

　　基于標準流程，多措并舉實現臨床營養飲食與心理干預

　　近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續上升趨勢。肥胖癥已成為我國重大公共衛生問題，是我國第六大致死致殘主要危險因素，因此針對肥胖癥開展多學科協作診療至關重要。《指南》編寫委員會主任委員、北京友誼醫院院長張忠濤教授表示，《指南》對臨床上不同肥胖程度、不同合并癥的患者都給予了明確的診療路徑，基本可以涵蓋臨床遇到的所有情況。此外，《指南》對營養干預順序等臨床普遍問題都做了一定的指導。

　　在多學科協作診療方案中，臨床營養治療是肥胖癥綜合治療的基礎療法，指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養干預措施的總稱，包括個體化營養篩查、營養狀況評定、營養診斷、制定營養干預計劃，并在一定時期內實施與監測。

　　《指南》提出，肥胖癥臨床營養治療的標準化流程可分四步，即營養篩查及評估、干預、監測、營養教育與管理。同時推薦了限能量飲食、極低能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食、低脂飲食和代餐飲食等多種醫學減重膳食方法。《指南》還提醒，醫學減重膳食應注意一種膳食方案并非適于所有肥胖癥患者，應根據代謝狀態和身體狀況在臨床營養（醫）師指導和臨床監測下進行。

　　此外，在肥胖癥的營養與飲食習慣的行為心理干預方面，《指南》提出要幫助患者自我監控飲食，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔飲食后果。認知行為療法有助于幫助肥胖癥患者調節情緒，以應對難以控制進食的高風險情況，有效避免情緒化進食。

　　針對肥胖相關并發癥，制定相應臨床營養診療方案

　　肥胖癥與上百種疾病存在關聯，肥胖相關并發癥給患者帶來了沉重的健康負擔。《指南》針對肥胖癥合并糖尿病、高血壓、高血脂、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征、高尿酸血癥等不同病癥提出了相應的臨床營養診療方案。

　　針對肥胖癥合并2型糖尿病的患者，《指南》建議在制定膳食處方時應注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。多種膳食模式均可幫助糖尿病前期和2型糖尿病患者減重，但要在專業人員的指導下并結合患者的代謝目標和個人喜好（如風俗、文化、宗教、健康理念、經濟狀況等）完成，同時監測血脂、腎功能以及內臟脂肪含量的變化。

　　臨床營養治療是肥胖癥合并高血壓的主要生活干預方式之一，原則為控制能量平衡膳食。建議肥胖癥男性每日能量攝入為1500—1800千卡，肥胖癥女性為每日1200—1500千卡，或在目前能量攝入水平基礎上每天減少500—700千卡。同時減少鈉攝入，食鹽攝入量保持每天小于5克。推薦選擇富鉀食物；腎功能正常時可適當選擇高鉀低鈉鹽，以增加鉀攝入。DASH飲食及地中海飲食等適用于高血壓患者。

　　針對肥胖癥合并血脂異常的肥胖癥患者，建議堅持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%—25%，烹調用油每天不超過25克。同時，減少動物油等飽和脂肪酸攝入，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產品、豆類制品等。增加膳食纖維攝入，如多選用粗糧、蔬菜、水果。

　　在肥胖癥合并心血管疾病方面，促進心臟代謝健康的高質量飲食模式主要包括調整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優質蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等。

　　關注肥胖癥術后及兒童青少年群體，做好特定臨床營養管理

　　《指南》針對減重與代謝手術治療后人群及兒童青少年肥胖癥人群，也提出了相關臨床營養管理的指導原則。

　　手術是治療肥胖癥的重要一環，而術后如果營養管理不當，不僅會影響減重效果，還可能引發營養不良和相關并發癥。《指南》從水分、蛋白質、維生素、鈣等攝入量方面提出了術后營養管理原則。比如，水分每日攝入量應大于2000毫升，夏季和氣候干燥地區應酌情增加；蛋白質每日攝入量為40—80克，以減少營養吸收為主的手術方式，術后應在此基礎上增加30%；補充足量的多種維生素與微量元素，術后常規服用復合維生素和微量元素制劑，并補充關鍵元素包括每日45—60毫克的鐵劑、1200—1500毫克的鈣劑、每日大于75微克的維生素D3、50—100毫克的維生素B1、葉酸補充量為每日400—800毫克，如術前葉酸水平缺乏或育齡期女性每日劑量為800—1000克。同時，建議終生服用復合維生素和微量元素制劑，并根據年度檢查情況額外補充必要的微量元素和維生素。

　　此外，建議術后2—3周內，應為全流質飲食；2—3周之后可開始糊狀半流質飲食；4—6周之后開始易消化軟質飲食；2—3個月后逐步恢復至正常飲食。飲食過渡需充分評估患者的耐受度，如在食物轉化階段不能耐受新階段的飲食，則返回上一階段的飲食，并于3—5天后重新嘗試。

　　隨著全球兒童肥胖癥患病率的不斷增長，肥胖癥相關代謝異常呈現低齡化趨勢。兒童期肥胖如未能有效控制，大多可延續至成年，顯著增加代謝綜合征、心腦血管事件的發生率，同時還會伴有一系列心理和社會問題。兒童肥胖癥的總體治療原則是減少能量攝入、增加能量消耗，在不影響生長發育的情況下實現減重增肌目的。

　　針對兒童青少年肥胖癥，《指南》提出的治療方法主要包括行為心理干預、運動干預、臨床營養治療、藥物治療、外科手術治療以及中醫藥治療等，而臨床營養治療是首要治療手段之一。臨床營養治療中的飲食原則是要保證兒童青少年正常生長發育的營養需求，選擇相對低脂、低糖、低鹽、高蛋白、適量纖維素的食物；盡量減少零食、加餐及快餐食品；糾正錯誤的飲食習慣，不要過食，盡量做到細嚼慢咽。

　　（孫茜）